夏期大学 オンライン登録フォーム
オンライン登録のご案内
 下記のフォームに必要事項を入力し、送信してください。
 
 定員になり次第受付は終了となりますのでお早めの登録をお勧めいたします。
 確認後、担当者からメール等にて本登録のご案内をさせていただきます。

 ※は必須項目です。必須項目で未入力がありますと登録できませんので ご注意ください。
 半角カナは使用できませんのでご注意ください。


 注意事項
 また、登録をキャンセルされる場合は速やかにご連絡下さい。
 なお、入金案内等後ほど下記入力アドレスにメールで連絡いたしますが、申込期日である7/15を過ぎても受講料の入金が確認
 できない場合は、自動的に登録を抹消させていただきます。
夏期大学 申込
お名前   (全角)
フリガナ   (全角)
性別  
生年月日  19日 満
ご住所  〒 -
 
   [市区町村]
   [番地] (全角)
   [アパート・マンション・ビル名]
 ※アパート・マンション・ビル名は必ず記入して下さい。
電話番号   (半角)
Emailaddress  ※携帯メール不可
Emailaddress   (再度入力)
種別   
学会年度・平成19年度(H19.9.1〜H20.8.31)以上の会費納入で会員参加有効
前回受講 回の ※今回初めての参加の方は「−」を、参加回及び受講科が不明の方は「不明」をお選び下さい。
今回受講  を受講予定    ※初年度は普通科のみ受講可能
 今回受講でのべ回目の受講
出身・在籍
学校
 学校年卒・もしくは学年在中
臨床
※上記卒業されている場合必須項目
 臨床経験 臨床形態臨床年数
お問合せ
メッセージ
など
 
50周年記念式典
出欠
夏期大学50周年記念式典(於:東京ドームホテル)を いたします。

※50周年を記念して、夏期大受講生は
無料でご参加いただけます。
※上記、選択されていない場合は「欠席」として登録いたします。
※着席の記念式典ですので、後からの申し込みは受付いたしかねますのでご注意下さい。
登録情報の確認をお願いいたします。